附件
內蒙古自治區科普示范基地
申 請 書
申報單位名稱(蓋章):
法人代表(簽字):
單位聯系人:
單位聯系電話:
單位電子郵箱:
申報科普基地類型:
□場館類科普基地
□非場館類科普基地
□傳播媒體類科普基地
□研發創作類科普基地
內蒙古自治區科學技術廳編制
填 報 說 明
1、各申報單位應如實填報附表。要求文字簡潔,數據準確、詳實。
2、填報《內蒙古自治區科普示范基地申請書》,必須明確申報科普示范基地的類型。
3、表內欄目如實填寫,無內容時填寫“0”或者“無”;數據有小數時,按四舍五入取整數填寫。
4、表內設計工作人員數量、開放天數、開放時間等數據均為納入內蒙古自治區科普示范基地年度評估的科普指標數據。
5、“基地簡介”欄主要介紹科普示范基地的一些比較詳細的基本情況,如基地的性質、隸屬關系、開放制度、運行管理、基地的展示形式和手段等。
6、“科普內容”欄主要說明基地主要普及的學科知識以及所涉及的特色科普內容活動等。
申 報 承 諾 書
本單位了解《內蒙古自治區科普示范基地建設管理辦法》以及相關政策、規定和申報認定流程,自愿申請成為“內蒙古自治區科普示范基地”,并做出如下承諾:
一、在申報過程中將真實、準確地填報《內蒙古自治區科普示范基地申請書》,并對該信息的真實性承擔法律責任。
二、為積極參與科學傳播的社會公益事業,申請內蒙古自治區科普示范基地,并愿意按照《內蒙古自治區科普示范基地建設管理辦法》的規定提供所要求的認定材料,并按要求通過網絡完成認定申請材料的上報工作。
三、本單位相信認定機構及其委托的評審專家在內蒙古自治區科普示范基地認定工作中的職業道德和職業水平,并愿意由認定機構委托的專家進行認定評審。
四、在被命名“內蒙古自治區科普示范基地”后,愿通過電子郵件、手機短信和電話等方式獲得相關通知信息,積極承擔科學知識普及的社會公益事業。
一、基本信息登記表
申報單位名稱 |
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統一社會 信用代碼 |
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申報 日期 |
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單位 性質 |
□國家機關 □事業單位 □國有企業 □其他 |
所屬盟市 |
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單位 地址 |
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郵編 |
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申報基地名稱 |
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基地 性質 |
□獨立法人 □非獨立法人 | ||||||||||||||||||
基地 地址 |
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所屬 盟市 |
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電話 |
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傳真 號碼 |
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郵編 |
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科普 主題 |
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所屬 領域 |
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負責人 |
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身份 證號 |
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性 別 |
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學歷 |
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職稱/ 職務 |
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電話 |
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手 機 |
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E-mail |
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Q Q |
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聯系人 |
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出生 年月 |
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性 別 |
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學歷 |
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職稱/ 職務 |
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電 話 |
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手 機 |
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E-mail |
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Q Q |
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申報基地成立時間 |
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正式對外 開放時間 |
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開放總面積 |
平方米 |
室外活動面積 |
平方米 | ||||||||||||||||||
室內展示面積 |
平方米 |
展品數量 |
件數 | ||||||||||||||||||
科普管理者 |
專職人數 |
人 |
中級職稱人數: 人; 高級職稱人數: 人; |
兼職 人數 |
人 | ||||||||||||||||
科普講解員 |
專職人數 |
人 |
中級職稱人數: 人; 高級職稱人數; 人; |
兼職 人數 |
人 | ||||||||||||||||
年開放天數 |
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開放日 |
□周一 □周二 □周三 □周四 □周五 □周六 □周日 | ||||||||||||||||||
日開放時間 |
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每批接待 人數上限 |
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上年接待人數 |
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累計接待 人數 |
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免費開放天數 |
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門票 設置 |
□有 □無 |
成人 門票 |
元 |
學生 門票 |
元 |
團體 門票 |
元 | ||||||||||||||
門票優惠說明 |
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免費接待人數 |
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科普經費總投入 |
萬元 |
1、單位投入 |
萬元 | ||||||||||||||||||
2、政府 投入 |
萬元 |
3、其他投入 |
萬元 | ||||||||||||||||||
一、科普基地的基本情況: 1.申報單位簡介 2.近兩年開展科普活動情況 | |||||||||||||||||||||
二、科普基地的科普特色及下一步規劃: | |||||||||||||||||||||
三、單位申報意見: 公章: 負責人簽字: 日 期: | |||||||||||||||||||||
四、盟市科技局意見: 公章: 負責人簽字: 日 期: | |||||||||||||||||||||
五、實地考察意見: 負責人簽字: 日 期: | |||||||||||||||||||||
六、專家組評審、推薦意見: 專家組組長簽字: 日 期: | |||||||||||||||||||||
七、內蒙古自治區科技廳意見 公 章: 日 期: |
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