通遼科技大市場暨內蒙古東部常設技術市場

內蒙古科技融資申請表

業務編號：

企業信息

企業全稱

所處行業

企業性質

注冊資本（分列貨幣、無形資產、實物）

營業執照號碼

法定代表人姓名及證件號碼

股東構成

出資比例

企業資產總額

企業負債總額

企業主營業務

企業16年銷售收入

16年凈利潤

企業17年銷售收入

17年凈利潤

廠房面積（租/買）

企業18年銷售收入

18年凈利潤

土地面積

是否是高新技術企業

直接從事研發人員數

直接從事研發人員占員工總數比

高新技術企業認定時間

信用評級

公司地址

郵政編碼

知識產權信息

知識產權名稱

種類（發明、實用新型、外觀設計）

申請時間

專利獲批時間

轉讓記錄

已在企業實施時間

知識產權的產品/服務的收益情況（本年度）

現有貸款

或融資情況

序號

貸款或融資總金額

貸款銀行或投資機構名稱

貸款或融資額度

貸款或融資簽訂時間

貸款到期時間

性質

流貸О項目О

流貸О項目О

流貸О項目О

流貸О項目О

科技融資申請信息

申請科技融資金額

申請科技融資用途

其他要求

申請人聲明

本公司鄭重聲明：

    以上表格內容填寫完全屬實，本公司同意合作機構可以采取多種形式調查、核實上述內容的真實性。

                                                     經辦人簽字：

申請日期：20  年  月  日

備注

(本表格內容如填寫不下可附頁)

附件材料：請按材料清單提供